退会届

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会員番号※	※会員番号がご不明な方は事務局までお問い合わせください。
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フリガナ※
住所※	〒 住所： 電話：   FAX：
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＜会費の納入状況＞※ ※会費の納入状況がご不明な方は事務局までお問い合わせください。
会費に未納がない方	※希望する退会時期を下記から選択してください 即日での退会 年度末での退会(3月末までの発行物を受け取る）
会費に未納がある方	※希望する退会時期を下記から選択してください 未納会費を入金してから即日での退会 未納会費を入金してから年度末での退会(3月末までの発行物を受け取る） 未納のまま即日退会
退会理由※